ファックス商品申込書

フランス厨房レストランジュアン  宛

送信先FAX番号  0238-84-1142

来店  代金引換   郵便振替 ゆうちょ銀行振り込み  ジャパンネット銀行振り込み 
ご希望の方法に〇をお願いします。  


ご希望の商品と数量をご記入ください。
商品名  数量  価格   合計金額
 1    円  円
 2    円  円
 3  
 その他、 到着日時の希望事項   


お届け先(ご依頼主様自宅)お届け先が別住所の場合でも必ずご記入ください
ふりがな   
 お名前  
 郵便番号
 ご住所  
 電話番号                  携帯番号 
 FAX番号  
 電子メール  

お届け先(ご自宅以外の場合)
 ふりがな  
 お名前  
 郵便番号
ご住所   
 電話番号  
 携帯番号  
 のし お中元 お歳暮 志 その他(        ) 不要